介護サービス利用のはじまり、「要介護認定」。手続きの流れから訪問調査時の注意点まで

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突然の事故や病気で介護が必要になったとしても、介護サービスはその日から受けられるというものではありません。介護サービスの利用には、要介護認定(要支援認定を含む)を受ける必要があるのです。

要介護度が判定された後で、ケアマネジャーが作成するケアプラン(介護計画書)に沿って介護サービスの利用が開始されます。要介護度によって、受けられる介護サービスは異なります。

今回は介護サービスを利用する上で必要となる「要介護認定」の基礎を押さえていきましょう。

申請から訪問調査、結果の通知まで。「要介護認定」手続きの流れ

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まずは、要介護認定の手続きの流れを見ていきます。

まずは住んでいる市町村の窓口かホームページで要介護・要支援認定申請書を入手し、主治医に書いてもらった意見書とともに提出します。主治医がいない場合、市区町村が指定する医師の診察が必要になります。

また、その際に介護保険被保険者証が求められるので、用意しておきましょう。40〜64歳までの方の場合は、代わりに医療保険証が必要です。

その後、市区町村の担当者あるいはケアマネジャーが自宅や施設を訪れる「訪問調査」がおこなわれます。本人や家族に、74項目からなる質問をして、高齢者の心身の状態を確認する作業です。

訪問調査の結果と主治医の意見書はコンピューターに入力され、要介護度が判定されます。これを一次判定と言います。

その一次判定の結果と、訪問調査で調査員が書き取った特記事項を元に、医療や福祉の専門家からなる介護認定審査会で審議がおこなわれ、要介護度が決定されます。これが二次判定です。結果は、原則として、申請から30日以内に郵送で通知されます。

ちなみに、認定結果が出る前に介護サービスを利用したい場合は、地域包括支援センターのケアマネジャーに相談すれば暫定ケアプランに沿ってサービスを受けられます。ただし、判定の結果、「非該当」となればそれまでのサービスの料金に介護保険は適用されず全額自己負担となるので、ご注意ください。

以上が、要介護認定のおおまかな流れとなります。もう一度整理すると、

申請→訪問調査→コンピューターによる一次判定→審査会による二次審査→通知

という手順になります。

用意するものは、
・要介護・要支援認定申請書
・主治医の意見書
・介護保険被保険者証(40〜65歳以上の場合は医療保険証)

の3つです。

訪問調査は原則1回!自然体と事前準備を大切に

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ここからは、要介護度を判定する上で非常に重要となる「訪問調査」で注意すべきポイントについて解説していきます。なぜなら、訪問調査は原則1回のみのため、この調査次第では要介護度を低く判断され、適切な介護サービスを受けられない恐れがあるからです。

ポイント1:本人にはいつもどおりにしてもらう

聞き取りは高齢者本人と家族の両方におこなわれますが、調査の日はついつい本人も張り切ってしまい、できないことでも「できる」と言ったり、元気に振舞ったりしがちです。

家族は「いつも通りにしてね」と本人に言い、普段と様子が違ったら「普段はできないんですけどね」と訂正しましょう。ただし、「できないふり」「苦しいふり」をしてしまうと、担当者には見破られて心象を悪くする恐れがあるので、あくまで自然体を大切に

ポイント2:事前にチェックされる項目を確認しておく。

訪問調査で受けるチェックされる基本項目は全74項目です。

第1群:身体機能・起居動作に関する20項目
(「左上肢にマヒがあるか」「寝返りができるか」など)
第2群:生活機能に関する12項目
(「ベッドから車いすなどに移乗できるか」「食べ物を飲み込むことができるか」など)
第3群:認知機能に関する9項目
(「自分の意思を周囲に伝えられるか」「毎日の日課がわかるか」など)
第4群:認知症等による精神・行動障害に関する15項目
(「物を盗られたなどと被害的になるか」「大声を出すか」など)
第5群:社会生活への適応に関する6項目
(「薬を正しく飲めるか」「金銭管理ができるか」など)
その他:特別な医療行為に関する12項目
(「点滴が行われているか」「導尿などのカテーテルを使用しているか」など)

調査時に曖昧な答えを返さないように、認定調査員テキスト 2009 – 厚生労働省(該当は159〜164ページ)あるいは平成21年度版 要介護認定一次判定シミュレーションで事前に質問項目を確認しておき、普段の様子をメモに取って、どのように答えるか準備しておくとよいでしょう。

認定に納得いかなかったら?不服申立てと区分変更申請

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要介護認定は、必ずしも想定していた要介護度(要支援度)と判定されるわけではありません。想定よりも軽めの認定を受けるケースも十分にありえます。

その場合、通知があった日の翌日から60日以内であれば各都道府県の介護保険審査会に再調査の申し立てをすることができます。ただし、それが必ずしも受け入れられるわけではないことは注意しましょう。また、要介護度が変更となる場合でも、数ヶ月もの時間を要する場合もあります。

そのため、認定に不満がある場合は、要介護度(要支援度)の区分変更申請をするほうがより一般的です。区分変更申請とは、認定有効期間中に心身の状態が変化したために介護の必要度が変わったとして、申し込むことです。こちらの場合は再調査の結果が30日以内に出る上に、最初の認定から60日を過ぎても申請することができます。

区分変更申請をする場合はケアマネジャーと相談し、変更を希望する理由を明確にしたうえで申し込みましょう。

おわりに

要介護認定は、今後介護サービスを利用していくうえでのケアプランに関わってくる、非常に重要なポイントです。今後の介護の見通しを立てるために、認定前あるいは認定後は主治医およびケアマネジャー、そして家族と十分に話し合っていきましょう。